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地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式
掲載の申請書等は隠岐広域内でのみ有効なものとなります。
また、制度改正などで様式が変更になる場合があります。
◎申請様式
- 指定地域密着型サービス事業者等指定申請書〔第1号様式〕
- 指定地域密着型サービス事業者等変更届出書〔第2号様式〕
- 指定地域密着型サービス事業者等再開届出書〔第2号の2様式〕
- 指定地域密着型サービス事業者等廃止・休止届出書〔第3号様式〕
- 指定地域密着型サービス事業者等指定辞退届出書〔第4号様式〕
- 指定地域密着型サービス事業者等指定更新申請書〔第5号様式〕
◎付表及び添付資料一覧表等
◎参考様式等
- 標準添付書類一覧表〔参考1〕
- 変更届出書への標準添付書類一覧表〔参考2〕
- 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必須項目一覧表〔参考3〕
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表〔参考様式1〕
- 管理者経歴書〔参考様式2〕
- 平面図〔参考様式3〕
- 設備等一覧表〔参考様式4〕
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要〔参考様式5〕
- 誓約書〔参考様式6〕
- 介護支援専門員一覧〔参考様式7〕
◎体制等に関する各種様式
≪地域密着型サービス≫
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 体制等状況一覧表
- 常勤換算一覧表(介護福祉士)
- 常勤換算一覧表(勤続3年以上)
- 常勤換算一覧表(常勤職員)
- 添付書類(サービス提供体制加算)
- 添付書類(別紙)
≪居宅介護支援≫
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 体制等状況一覧表
- 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算にかかる届出書
- 介護支援専門員実務研修実習受入同意書
- 中山間地域等事業所 事業所規模算出表
- 入院時情報提供書
特定事業所集中減算の取扱いについて
居宅介護支援事業所は、厚生労働大臣が定める特定のサービスの内、同一の事業者によって提供されたものの占める割合が100分の80を超えている場合は、居宅介護支援費が減算されます。(ただし、別に定める「正当な理由」に該当する場合は、減算の対象となりません。)
算定の手続き及び届出については、下記の「居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の取扱いについて」または「居宅介護支援の手引き」をご確認ください。
- 特定事業所集中減算の取扱いについて
- 【様式1】居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定書
- 【様式2】指定居宅介護支援事業所に関する届出書
- 【様式3】特定事業所集中減算に関する申請書
- [参考様式1]特定事業所集中減算に係る判定状況書1≪計算用≫
- [参考様式2]特定事業所集中減算に係る判定状況書2≪計算用≫
◎その他
指定地域密着型通所介護事業所等の宿泊サービスにかかる届出について
指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス(宿泊サービス)を提供する場合は、隠岐広域連合に宿泊サービスの内容を届け出必要があります。
なお、宿泊サービスの提供にあたっては、厚生労働省のガイドライン(指針)を遵守し、適正なサービスの提供を行ってください。
1.提出する届出書
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書
2.提出期限
- 新たに宿泊サービスを提供する場合 → 宿泊サービスの提供開始前
- 届け出た内容に変更があった場合 → 変更の事由が生じてから10日以内
- 宿泊サービスを休止又は廃止する場合 → 休止又は廃止する日の1月前まで