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地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式
掲載の申請書等は隠岐広域内でのみ有効なものとなります。
また、制度改正などで様式が変更になる場合があります。
◎各種申請時必要書類一覧表
指定更新時は付表にある添付書類を参照ください。
◎申請様式
- 指定地域密着型サービス事業者等指定申請書〔様式第1号〕
- 指定地域密着型サービス事業者等変更届出書〔様式第2号〕
- 指定地域密着型サービス事業者等再開届出書〔様式第2号の2〕
- 指定地域密着型サービス事業者等廃止・休止届出書〔様式第3号〕
- 指定地域密着型サービス事業者等指定更新申請書〔様式第5号〕
◎付表
◎参考様式
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表〔参考様式1〕
- 管理者経歴書〔参考様式2〕
- 平面図〔参考様式3〕
- 設備等一覧表〔参考様式4〕
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要〔参考様式5〕
- 誓約書〔参考様式6〕
- 介護支援専門員一覧〔参考様式7〕
◎その他
指定地域密着型通所介護事業所等の宿泊サービスにかかる届出について
平成27年度の制度改正並びに地域密着型通所介護の移行に伴い、指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス(宿泊サービス)を提供する場合は、隠岐広域連合に宿泊サービスの内容を届け出るとともに、事故が発生した場合は報告をしなければならないことになりました。
尚、宿泊サービスの提供にあたっては、厚生労働省のガイドライン(指針)を遵守し、適正なサービスの提供を行ってください。
1.提出する届出書
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書
2.提出期限
- 新たに宿泊サービスを提供する場合 → 宿泊サービスの提供開始前
- 届け出た内容に変更があった場合 → 変更の事由が生じてから10日以内
- 宿泊サービスを休止又は廃止する場合 → 休止又は廃止する日の1月前まで