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地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援事業者の指定等に関する各種様式
１．地域密着型サービス事業者
◎指定（更新）申請書等
※新規指定については、事前にご相談ください。
◎地域密着型通所介護
- 指定（更新）申請提出書類チェックリスト
- 付表第２号（３）指定等に係る記載事項
- 標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式２（代表者・管理者）経歴書
- 標準様式３ 平面図
- 標準様式４ 設備等一覧表
- 標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式６ 誓約書
- 別紙３－２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅用）
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（地密通所）
◎小規模多機能型居宅介護
- 指定（更新）申請提出書類チェックリスト
- 付表第２号（６）指定等に係る記載事項
- 標準様式１ 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式２（代表者・管理者）経歴書
- 標準様式３ 平面図
- 標準様式４ 設備等一覧表
- 標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式６ 誓約書
- 標準様式７ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 別紙３－２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅用）
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（小多機）
◎認知症対応型共同生活介護
- 指定（更新）申請提出書類チェックリスト
- 付表第２号（７）指定等に係る記載事項
- 標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式２（代表者・管理者）経歴書
- 標準様式３ 平面図
- 標準様式４ 設備等一覧表
- 標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式６ 誓約書
- 標準様式７ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 別紙３ 協力医療機関に関する届出書
- 別紙３－２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅用）
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（ＧＨ）
◎地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 指定（更新）申請提出書類チェックリスト
- 付表第２号（９）指定等に係る記載事項
- 標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式２（代表者・管理者）経歴書
- 標準様式３ 平面図
- 標準様式４ 設備等一覧表
- 標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式６ 誓約書
- 標準様式７ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 別紙３ 協力医療機関に関する届出書
- 別紙３－２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅用）
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（地密特養）
◎定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 指定（更新）申請提出書類チェックリスト
- 付表第２号（１）指定等に係る記載事項
- 標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式２（代表者・管理者）経歴書
- 標準様式３ 平面図
- 標準様式４ 設備等一覧表
- 標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式６ 誓約書
- 別紙３－２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着・居宅用）
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回）
◎変更・廃止・休止・再開・指定辞退届出書（共通）
| ※原則、変更があった日から１０日以内に届出が必要です。
廃止・休止の１ヶ月前までに、必ず届出してください。 再開は届出の１ヵ月前までに、必ず連絡してください。 |
２．居宅介護支援及び介護予防支援事業者
◎介護予防支援と介護予防ケアマネジメントについて
＜注意事項＞
要支援者のプランは、介護予防サービスを含んだ「介護予防支援」と、総合事業のみの「介護予防ケアマネジメント」がありますが、令和6年度から新たに指定事業所として行うことができる業務は「介護予防支援のみ」です。
◎指定（更新）申請書等
- 指定（更新）申請提出書類チェックリスト
- 付表第２号（１１・１２）指定等に係る記載事項
- 標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式２（代表者・管理者）経歴書
- 標準様式３平面図
- 標準様式５利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式６誓約書
- 標準様式７ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援、介護予防支援）
※新規指定については事前にご相談ください。
◎変更・廃止・休止・再開・指定辞退届出書
| ※原則、変更があった日から１０日以内に届出が必要です。
廃止・休止の１ヶ月前までに、必ず届出してください。 再開は届出の１ヵ月前までに、必ず連絡してください。 |
◎特定事業所集中減算の取扱いについて
居宅介護支援事業所は、厚生労働大臣が定める特定のサービスの内、同一の事業者によって提供されたものの占める割合が100分の80を超えている場合は、居宅介護支援費が減算されます。（ただし、別に定める「正当な理由」に該当する場合は、減算の対象となりません。）
算定の手続き及び届出については、下記の「特定事業所集中減算の取扱いについて」をご確認ください。
- 特定事業所集中減算の取扱いについて
- 【様式1】居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定書
- 【様式2】指定居宅介護支援事業所に関する届出書
- 【様式3】特定事業所集中減算に関する申請書
- ［参考様式1］特定事業所集中減算に係る判定状況書１≪計算用≫
- ［参考様式2］特定事業所集中減算に係る判定状況書２≪計算用≫
３．その他
◎指定地域密着型通所介護事業所等の宿泊サービスにかかる届出について
指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス（宿泊サービス）を提供する場合は、隠岐広域連合に宿泊サービスの内容を届け出必要があります。
なお、宿泊サービスの提供にあたっては、厚生労働省のガイドライン（指針）を遵守し、適正なサービスの提供を行ってください。
１．提出する届出書
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書
２．提出期限
- 新たに宿泊サービスを提供する場合 → 宿泊サービスの提供開始前
- 届け出た内容に変更があった場合 → 変更の事由が生じてから１０日以内
- 宿泊サービスを休止又は廃止する場合 → 休止又は廃止する日の１月前まで