介護予防・日常生活支援総合事業者の指定等に関する各種様式

掲載の申請書等は隠岐広域内でのみ有効なものとなります。
また、制度改正などで様式が変更になる場合があります。

◎申請様式

• 介護予防・日常生活支援総合事業所指定申請書〔第1号様式〕
• 変更届出書〔第2号様式〕
• 再開届出書〔第2号の2様式〕
• 休止・廃止届出書〔第3号様式〕
• 更新申請書〔第4号様式〕

◎付表及び添付書類一覧表等

• 訪問型サービス事業所〔付表1〕
• 通所型サービス事業所〔付表2〕

◎参考様式等

• 変更届出書への標準添付書類一覧表〔参考〕
• 【訪問型サービス】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表〔参考様式1-1〕
• 【通所型サービス】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表〔参考様式1-2〕
• 平面図〔参考様式2〕
• 設備等一覧表〔参考様式3〕
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要〔参考様式4〕
• 誓約書〔参考様式5〕

◎体制等に関する各種様式

• 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
• 体制等状況一覧表
• サービス提供体制強化加算に関する届出書