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地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式
掲載の申請書等は隠岐広域内でのみ有効なものとなります。
また、制度改正などで様式が変更になる場合があります。
◎申請様式及び付表
◎標準様式
- 【小規模多機能型居宅介護】勤務表〔標準様式1〕
- 【認知症対応型共同生活介護】勤務表〔標準様式1〕
- 【地域密着型通所介護】勤務表〔標準様式1〕
- 【居宅介護支援】勤務表〔標準様式1〕
- 【汎用】勤務表〔標準様式1〕
- 管理者経歴書〔標準様式2〕
- 平面図〔標準様式3〕
- 設備等一覧表〔標準様式4〕
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要〔標準様式5〕
- 誓約書〔標準様式6〕
- 介護支援専門員一覧〔標準様式7〕
◎チェックリスト
◎参考
◎体制等に関する各種様式
≪地域密着型サービス≫
- 介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）〔R6年4月〕
- 介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）〔R6年6月〕
- 常勤換算一覧表（介護福祉士）
- 常勤換算一覧表（勤務3年以上）
- 常勤換算一覧表（常勤時間）
- 添付書類（サービス提供体制強化加算）
- 添付書類（別紙）
≪居宅介護支援≫
- 介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）〔R6年4月〕
- 介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）〔R6年6月〕
- 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
- 介護支援専門員実務研修受入同意書
- 中山間地域等事業所 事業所規模算出表
- 入院時情報提供書
特定事業所集中減算の取扱いについて
居宅介護支援事業所は、厚生労働大臣が定める特定のサービスの内、同一の事業者によって提供されたものの占める割合が100分の80を超えている場合は、居宅介護支援費が減算されます。（ただし、別に定める「正当な理由」に該当する場合は、減算の対象となりません。）
算定の手続き及び届出については、下記の「居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の取扱いについて」または「居宅介護支援の手引き」をご確認ください。
- 特定事業所集中減算の取扱いについて
- 【様式1】居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定書
- 【様式2】指定居宅介護支援事業所に関する届出書
- 【様式3】特定事業所集中減算に関する申請書
- ［参考様式1］特定事業所集中減算に係る判定状況書１≪計算用≫
- ［参考様式2］特定事業所集中減算に係る判定状況書２≪計算用≫
◎協力医療機関に関する届出
≪地域密着型サービス≫
≪居宅介護支援≫
◎その他
指定地域密着型通所介護事業所等の宿泊サービスにかかる届出について
指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス（宿泊サービス）を提供する場合は、隠岐広域連合に宿泊サービスの内容を届け出必要があります。
なお、宿泊サービスの提供にあたっては、厚生労働省のガイドライン（指針）を遵守し、適正なサービスの提供を行ってください。
１．提出する届出書
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書
２．提出期限
- 新たに宿泊サービスを提供する場合 → 宿泊サービスの提供開始前
- 届け出た内容に変更があった場合 → 変更の事由が生じてから１０日以内
- 宿泊サービスを休止又は廃止する場合 → 休止又は廃止する日の１月前まで