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地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援事業者の指定等に関する各種様式
1.地域密着型サービス事業者
◎指定(更新)申請書等
※新規指定については、事前にご相談ください。
◎地域密着型通所介護
- 指定(更新)申請提出書類チェックリスト
- 付表第2号(3)指定等に係る記載事項
- 標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式2(代表者・管理者)経歴書
- 標準様式3 平面図
- 標準様式4 設備等一覧表
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式6 誓約書
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表(地密通所)
◎小規模多機能型居宅介護
- 指定(更新)申請提出書類チェックリスト
- 付表第2号(6)指定等に係る記載事項
- 標準様式1 従事者の勤務体制及び勤務形態いち一覧表
- 標準様式2(代表者・管理者)経歴書
- 標準様式3 平面図
- 標準様式4 設備等一覧表
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式6 誓約書
- 標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 別紙 介護給付算定に係るたいせ体制等状況一覧表
◎認知症対応型共同生活介護
- 指定(更新)申請提出書類チェックリスト
- 付表第2号(7)指定等に係る記載事項
- 標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式2(代表者・管理者)経歴書
- 標準様式3 平面図
- 標準様式4 設備等一覧表
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式6 誓約書
- 標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 別紙3 協力医療機関に関する届出書
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表(GH)
◎地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 指定(更新)申請提出書類チェックリスト
- 付表第2号(9)指定等に係る記載事項
- 標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式2(代表者・管理者)経歴書
- 標準様式3 平面図
- 標準様式4 設備等一覧表
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式6 誓約書
- 標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 別紙3 協力医療機関に関する届出書
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表(地密特養)
◎定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 指定(更新)申請提出書類チェックリスト
- 付表第2号(1)指定等に係る記載事項
- 標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式2(代表者・管理者)経歴書
- 標準様式3 平面図
- 標準様式4 設備等一覧表
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式6 誓約書
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表(地密通所)
◎変更・廃止・休止・再開・指定辞退届出書
※原則、変更があった日から10日以内に届出が必要です。
廃止・休止の1ヶ月前までに、必ず届出してください。 再開は届出の1ヵ月前までに、必ず連絡してください。 |
2.居宅介護支援及び介護予防支援事業者
◎介護予防支援と介護予防ケアマネジメントについて
<注意事項>
要支援者のプランは、介護予防サービスを含んだ「介護予防支援」と、総合事業のみの「介護予防ケアマネジメント」がありますが、令和6年度から新たに指定事業所として行うことができる業務は「介護予防支援のみ」です。
◎指定(更新)申請書等
- 指定(更新)申請提出書類チェックリスト
- 付表第2号(11・12)指定等に係る記載事項
- 標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式2(代表者・管理者)経歴書
- 標準様式3平面図
- 標準様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式6誓約書
- 標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 別紙 介護給付算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援、介護要望支援)
※新規指定については事前にご相談ください。
◎変更・廃止・休止・再開・指定辞退届出書
※原則、変更があった日から10日以内に届出が必要です。
廃止・休止の1ヶ月前までに、必ず届出してください。 再開は届出の1ヵ月前までに、必ず連絡してください。 |
◎特定事業所集中減算の取扱いについて
居宅介護支援事業所は、厚生労働大臣が定める特定のサービスの内、同一の事業者によって提供されたものの占める割合が100分の80を超えている場合は、居宅介護支援費が減算されます。(ただし、別に定める「正当な理由」に該当する場合は、減算の対象となりません。)
算定の手続き及び届出については、下記の「居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の取扱いについて」または「居宅介護支援の手引き」をご確認ください。
- 特定事業所集中減算の取扱いについて
- 【様式1】居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定書
- 【様式2】指定居宅介護支援事業所に関する届出書
- 【様式3】特定事業所集中減算に関する申請書
- [参考様式1]特定事業所集中減算に係る判定状況書1≪計算用≫
- [参考様式2]特定事業所集中減算に係る判定状況書2≪計算用≫
◎その他
指定地域密着型通所介護事業所等の宿泊サービスにかかる届出について
指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用して、夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービス(宿泊サービス)を提供する場合は、隠岐広域連合に宿泊サービスの内容を届け出必要があります。
なお、宿泊サービスの提供にあたっては、厚生労働省のガイドライン(指針)を遵守し、適正なサービスの提供を行ってください。
1.提出する届出書
指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書
2.提出期限
- 新たに宿泊サービスを提供する場合 → 宿泊サービスの提供開始前
- 届け出た内容に変更があった場合 → 変更の事由が生じてから10日以内
- 宿泊サービスを休止又は廃止する場合 → 休止又は廃止する日の1月前まで