介護保険関係申請書

掲載の申請書等は隠岐広域内でのみ有効なものとなります。
また、制度改正などで様式が変更になる場合もあります。

資格・保険料関係

• 介護保険　被保険者証交付申請書
• 介護保険　被保険者証等再交付申請書

認定関係

• 介護保険認定申請書
• 要介護認定区分変更申請書
• サービス種類指定変更申請書
• 主治医意見書
• 介護保険認定申請取下げ書
• 介護保険情報提供申請書
• 情報開示システム使用申請書

※開示申請には情報提供に関する要綱を確認の上、申請をお願い致します。

給付関係

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書（様式第２号）
• 住宅改修費受領委任払取扱誓約書（様式第３号）
• 住宅改修費受領委任払取扱事業者登録変更申請書（様式第５号）
• 住宅改修費受領委任状（様式第１号）
• 介護保険居宅介護（支援）住宅改修事前申請書類一式（申請書、理由書、見積書、承諾書）
• 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書
• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書
• 福祉用具購入費受領委任状（様式第1号）
• 福祉用具購入費受領委任払取扱誓約書（様式第2号）
• 介護保険負担限度額認定申請書
• 介護保険負担限度額認定同意書
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係わる確認依頼申請書
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関して
• 過誤申立書