介護予防・日常生活支援総合事業者の指定等に関する各種様式

◎新規・更新申請、付表（訪問型サービス・通所型サービス共通）

• 指定（更新）申請書・付表（別紙様式３号（４・５）、付表第３号（１・２）

※新規登録については事前にご相談ください。

◎訪問型サービス

• 指定（更新）申請提出書類チェックリスト
• 標準様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 標準様式２　平面図
• 標準様式４　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 標準様式５　誓約書
• 別紙　介護給付算定に係る体制等状況一覧表

◎通所型サービス

• 標準様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
• 標準様式２　平面図
• 標準様式３　設備等一覧表
• 標準様式４　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 標準様式５　誓約書
• 別紙　介護給付算定に係る体制等状況一覧表

◎変更届、付表（訪問型サービス・通所型サービス共通）

• 変更届出書（別紙様式３号（１）、再開　別紙様式第３号（２）、廃止・休止　別紙様式第３号（３）
• 変更届への標準添付書類一覧

※原則、変更があった日の１０日以内に届出が必要です。 廃止・休止の１ヵ月前までに、必ず届出してください。 再開は届出の１ヵ月前までに、必ず連絡してください。