介護予防・日常生活支援総合事業者の指定等に関する各種様式

掲載の申請書等は隠岐広域内でのみ有効なものとなります。
また、制度改正などで様式が変更になる場合があります。

◎申請様式及び付表

• 介護予防・日常生活支援総合事業所指定申請書及び付表
• 該当等シート一覧

◎標準様式

• 【訪問型サービス】勤務表〔標準様式1〕
• 【通所型サービス】勤務表〔標準様式1〕
• 平面図〔標準様式2〕
• 設備等一覧表〔標準様式3〕
• 利用者の苦情を処理するために講ずる処置の概要〔標準様式4〕
• 誓約書〔標準様式5〕

◎チェックリスト

• 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト
• 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト

◎参考

• 変更届出者への標準添付書類一覧〔参考〕

◎体制等に関する各種様式

• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）〔令和6年4月〕
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）〔令和6年6月〕
• 該当等シート一覧