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介護給付費算定に係る体制等に関する(予防も含む)各種様式

掲載の申請書等は隠岐広域内でのみ有効なものとなります。
また、制度改正などで様式が変更になる場合もあります。

届出時(予防も含む)様式

書類 ファイル 記入例
チェックリスト
介護給付費算定に係る体制等に関する届出時必要書類等一覧 介護給付費算定に係る体制等に関する届出時必要書類等一覧
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書【別紙1】 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書【別紙1】
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【別紙1-3】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【別紙1-3】
認知症対応型通所介護加算チェックリスト 認知症対応型通所介護加算チェックリスト
小規模多機能加算チェックリスト 小規模多機能加算チェックリスト
認知症対応型共同生活介護加算チェックリスト 認知症対応型共同生活介護加算チェックリスト

参考様式

書類 ファイル 記入例
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1-2】 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1-2】
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1-3】 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1-3】
事業所平面図【参考様式3】 事業所平面図【参考様式3】 事業所平面図【参考様式3】の記入例
中重度者ケア体制加算算定表【参考様式】 中重度者ケア体制加算算定表【参考様式】
認知症加算算定表【参考様式】 認知症加算算定表【参考様式】
サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護用)【別紙12-4】 サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護用)【別紙12-4】
従業者常勤換算一覧表(介護福祉士一定割合以上雇用事業所)【参考様式】 従業者常勤換算一覧表(介護福祉士一定割合以上雇用事業所)【参考様式】
従業者常勤換算一覧表(勤続3年以上サービス提供職員一定割合以上雇用事業所)【参考様式】 従業者常勤換算一覧表(勤続3年以上サービス提供職員一定割合以上雇用事業所) 【参考様式】
従業者常勤換算一覧表(介護福祉士等)【参考様式10】 従業者常勤換算一覧表(介護福祉士等)【参考様式10】 従業者常勤換算一覧表(介護福祉士等)【参考様式10】記入例
従業者常勤換算一覧表(常勤職員)【参考様式11】 従業者常勤換算一覧表(常勤職員)【参考様式11】 従業者常勤換算一覧表(常勤職員)【参考様式11】記入例
従業者常勤換算一覧表(勤続年数3年以上)【参考様式12】 従業者常勤換算一覧表(勤続年数3年以上)【参考様式12】 従業者常勤換算一覧表(勤続年数3年以上)【参考様式12】記入例

 

このページに関するお問い合わせ

隠岐広域連合介護保険課
〒685-0104 島根県隠岐郡隠岐の島町都万2016番地
電話: 08512-6-9151 FAX: 08512-6-3330

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