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地域密着型通所介護 各種様式

申請書等は隠岐広域内でのみ有効なものとなります。
また、制度改正などで様式が変更になる場合もあります。

申請(更新)時様式

書類 ファイル
地域密着型通所介護事業の申請時必要書類等一覧  地域密着型通所介護事業の申請時必要書類等一覧
指定申請書【様式第1号】  指定申請書【様式第1号】
地域密着型通所介護事業の更新時必要書類等一覧  地域密着型通所介護事業の更新時必要書類等一覧
更新申請書【様式第5号】  更新申請書【様式第5号】

変更時様式

書類 ファイル
地域密着型通所介護事業の変更時必要書類等一覧  地域密着型通所介護事業の変更時必要書類等一覧
変更届出書【様式第2号】  変更届出書【様式第2号】

付表様式

書類 ファイル
事業所の指定に係る記載事項【付表3】  事業所の指定に係る記載事項【付表3】
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1-2】  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1-2】
管理者の経歴書【参考様式2】  管理者の経歴書【参考様式2】
事業所平面図【参考様式3】  事業所平面図【参考様式3】
設備・備品等に係る一覧表【参考様式4-(2)】  設備・備品等に係る一覧表【参考様式4-(2)】
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5
法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】  法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】
サービス提供実施単位一覧表【参考様式7】  サービス提供実施単位一覧表【参考様式7】
運営推進会議の構成員【参考様式8】  運営推進会議の構成員【参考様式8】

 

このページに関するお問い合わせ

隠岐広域連合介護保険課
〒685-0104 島根県隠岐郡隠岐の島町都万2016番地
電話: 08512-6-9151 FAX: 08512-6-3330

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