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認知症対応型共同生活介護(予防を含む)各種様式

掲載の申請書等は隠岐広域内でのみ有効なものとなります。
また、制度改正などで様式が変更になる場合もあります。

申請(更新)時様式

書類 ファイル 記入例
認知症対応型共同生活介護事業の申請時必要書類等一覧 認知症対応型共同生活介護事業の申請時必要書類等一覧
指定申請書【様式第1号】 指定申請書【様式第1号】
認知症対応型共同生活介護事業の更新時必要書類等一覧 認知症対応型共同生活介護事業の更新時必要書類等一覧
更新申請書【様式第5号】 更新申請書【様式第5号】

変更時様式

書類 ファイル 記入例
チェックリスト
認知症対応型共同生活介護事業の変更時必要書類等一覧 認知症対応型共同生活介護事業の変更時必要書類等一覧
変更届出書【様式第2号】 変更届出書【様式第2号】

付表様式

書類 ファイル 記入例
チェックリスト
事業所の指定に係る記載事項【付表6】 事業所の指定に係る記載事項【付表6】

参考様式

書類 ファイル 記入例
チェックリスト
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】記入例・チェックリスト
管理者の経歴書【参考様式2】 管理者の経歴書【参考様式2】 管理者の経歴書【参考様式2】記入例・チェックリスト
事業所平面図【参考様式3】 事業所平面図【参考様式3】 事業所平面図【参考様式3】記入例・チェックリスト
設備・備品等に係る一覧表【参考様式4-(2)】 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4-(2)】 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4-(2)】記入例・チェックリスト
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】記入例・チェックリスト
法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】
介護支援専門員の氏名等【参考様式7-(2)】 介護支援専門員の氏名等【参考様式7-(2)】 介護支援専門員の氏名等【参考様式7-(2)】記入例・チェックリスト
介護従事者実務経験経歴書【参考様式7-(3)】 介護従事者実務経験経歴書【参考様式7-(3)】 介護従事者実務経験経歴書【参考様式7-(3)】記入例・チェックリスト
運営推進会議の構成員【参考様式8】 運営推進会議の構成員【参考様式8】 運営推進会議の構成員【参考様式8】記入例・チェックリスト
代表者の経歴書【参考様式9】 代表者の経歴書【参考様式9】 代表者の経歴書【参考様式9】記入例・チェックリスト

 

このページに関するお問い合わせ

隠岐広域連合介護保険課
〒685-0104 島根県隠岐郡隠岐の島町都万2016番地
電話: 08512-6-9151 FAX: 08512-6-3330

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